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霹克币国际交易平台|脂肪肝合并糖尿病,如何预防和治疗?

时间:2020-01-09 12:11:47

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霹克币国际交易平台,——翁建平教授与范建高教授跨学科对话

国际肝病

近年来,脂肪肝合并2型糖尿病的患者呈现增加趋势。据相关统计,糖尿病患者脂肪肝的发病率可高达72%,如何做好糖尿病和脂肪肝的预防和治疗值得深思且迫在眉睫。第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议召开之际,《国际肝病》特别策划,邀请到脂肪肝领域的范建高教授和糖尿病领域的翁建平教授就此问题进行深入对话,希望能够给临床医生们提供更多的参考。

翁建平教授

中华医学会糖尿病学分会前任主任委员、《中华糖尿病杂志》总编辑、中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)副院长

范建高教授

中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长、上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任

《国际肝病》:除了不健康的生活方式所致体重超重或肥胖之外,是否有遗传易感基因与2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病的发病机制有关?

两位教授对这一问题的观点比较一致:非酒精性脂肪性肝病(nafld)和2型糖尿病都是环境因素在遗传易感个体中起了作用,因此,遗传仅是易感,但两者绝不是一个相对狭义的遗传性疾病,环境因素可能更为重要。

翁教授在采访中指出,2型糖尿病和nafld从发病机制到诱因可能存在某些共性的地方,但还缺乏专门的比较研究。从环境因素探讨两者的共同之处,将直接关系到临床中如何预防两者的发病。

就遗传因素而言,范教授认为,遗传可能会决定nafld患者的临床结局,如肝病、代谢、心血管甚至肝癌等不良结局。对于这些不良转归,遗传因素可能更有代表性。如nafld患者中,发现pnpla3等易感基因易导致患者肝脏脂肪沉积,进而促进脂肪肝进展,炎症、纤维化、肝硬化甚至肝癌。对于遗传易感个体如糖尿病、肥胖个体,如再伴有不良的生活方式,就是火上浇油。所以需要与内分泌的专家,一起来开展此方面的研究,通过数据来进一步阐述这个问题。

《国际肝病》:在临床实践中,是否需要对所有2型糖尿病患者常规进行非酒精性脂肪性肝病的筛查和严重度评估?

翁教授表示,2型糖尿病与nafld患者十分常见。根据不同的研究对象,2型糖尿病患者中有28%~70%的患者合并有脂肪肝,即至少有1/4的2型糖尿病患者合并有脂肪肝。这两种疾病不仅易于合并发生,且互相促进彼此的发生发展,有必要通过超声、磁共振、弹性成像等无创检查方法在2型糖尿病患者中进行常规的脂肪肝筛查。

特别是对于高度怀疑合并脂肪肝的患者,还可进一步开展精准定量评价。对于难以诊断的患者,也可使用肝活检的方式,通过组织学的诊断来明确2型糖尿病是否合并nafld,或是合并有其他的肝损害,特别是有酶学改变的患者。

《国际肝病》:反过来,是否需要对所有非酒精性脂肪性肝病患者进行2型糖尿病或糖耐量异常的筛查和评估?

范教授回答了这一问题,他认为,从队列研究的角度和患病率高低的角度出发,nafld患者可能是2型糖尿病的高危人群。脂肪肝患者一旦进展到胰岛β细胞功能不全、衰竭,会出现明显的血糖增高,达到糖尿病的诊断标准。血糖控制不好,会促进肝脏炎症损伤、纤维化以及肝硬化肝癌的进展。

因此,血糖是否升高对于脂肪肝患者,无论是代谢结局还是肝病结局,都至关重要。2010年和2018年的中国nafld防治指南都明确提出,要对所有的nafld患者进行糖尿病的筛查:单一的血糖筛查可为空腹血糖,有条件的可做糖化血红蛋白筛查;对于高危人群,或者有漏诊风险的人群,建议进行糖耐量试验。总之,需在第一时间筛查诊断出2型糖尿病。

《国际肝病》:对于合并非酒精性脂肪性肝病的2型糖尿病患者,在选择降糖药物时,有哪些特殊注意事项?

翁教授认为,2型糖尿病患者合并有nafld时,如何选择降糖药物是一个非常实际的难题。糖尿病有多种治疗药物,从一线药物二甲双胍,到二线的吡格列酮、胰岛素等几大类、几十种药物。当患者合并脂肪肝时,第一要高度重视糖尿病治疗药物对肝脏的潜在副作用,避免药物引起肝功能损害;第二,从机制上联合用药要选择与二甲双胍有协同作用的药物,以减轻肝脏的脂质含量。翁教授认为,这两个原则是指导临床医生选用降糖药物的最高原则。

具体来说,从机制互补上,推荐使用胰岛素增敏剂,如吡格列酮,这也是中华医学会肝病学分会在运动和减肥基础上推荐选用的降糖药物,是可能减轻脂肪肝的药物。翁教授课题组的多中心临床研究发现,在二甲双胍未能控制血糖的患者,glp-1受体激动剂和dpp-4抑制剂,在进一步降血糖同时有明确的减轻脂肪肝的疗效。同期研究也发现,此时启用胰岛素会带来体重和肝脏脂肪含量增加,即当二甲双胍不能控制血糖的情况下,如果患者合并nafld,建议选用glp-1受体激动剂或者dpp-4抑制剂或者吡格列酮这类胰岛素增敏剂。

同时还应注意,肝酶的变化有时候不一定与病情平行,特别是当患者进入非酒精性脂肪性肝炎的后期和肝硬化早期时,需定期监测肝功能,不能因为降糖或者因为过多地考虑肝脏的肝功能问题,而没达到总体的治疗疗效。

因此,临床医生需要在如何降糖、保护肝功能、减轻脂肪肝间谨慎地平衡,最终达到效果的最大化。

《国际肝病》:对于合并2型糖尿病的非酒精性脂肪性肝病患者,哪些患者需要应用保肝药物?在选择保肝药物时,是否需要考虑与降糖药物的可能的相互作用?

范教授认为,对于合并2型糖尿病的nafld患者,当患者有明显的肝脏炎症损伤、转氨酶增高时,不管有无糖尿病,均需应用保肝抗炎药物。此外,现有的保肝抗炎药,如磷脂酰胆碱或者水飞蓟素,与其他药物之间,包括降血糖药物间的相互作用了解甚少,没有导致不良事件的相关报道,保肝药与降糖药并不冲突。

对于合并有糖尿病的脂肪肝患者,除改变生活方式外,还需考虑降糖药物的肝脏安全性。对于脂肪肝患者,需关注患者的体重,体脂含量,只有减重减脂等才可能是根本。因此降糖药对于已经有脂肪肝的患者,尽量不增加患者体重。如glp-1受体激动剂有减重作用,有可能从源头上来解决脂肪肝及其相关的炎症损伤纤维化,而保肝抗炎药物是在下游治标。

最后,要考虑药物的远期效果,如使用二甲双胍与不用二甲双胍的患者相比,可能会降低患者远期肝病死亡和肝癌风险。

《国际肝病》:2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病密切相关,是否有必要开展肝病科和内分泌科联合门诊?这种mdt模式是否有助于提高对患者的管理水平?

糖尿病与脂肪肝合并发病率极高,如何更好地管理患者值得思考。现有的内分泌医生、消化肝病或者感染肝病的医生,还不能很好地应对此类疾病,目前多采取多学科联合门诊。

翁教授表示,mdt是多团队合作,但不能很好地满足糖尿病合并脂肪肝患者的临床管理需求,应设置一个比mdt更进一步的学科,才有助于解决此类人群的健康问题。在两者合并发病后,其机制和结局究竟如何,有必要进行深入讨论,开展更多的研究,特别是临床研究,才有可能真正解决此类问题。

范教授对成立独立学科表示赞同。他指出,此类疾病是常见的慢性病,在临床中通过mdt来解决日益增多的糖尿病合并脂肪肝有一定困难,需要进行顶层设置、开展相关的临床转化研究,最终成为一门独立学科,方能真正解决临床需要。在研究方面,各学科应优势互补,集思广益,最后将公认的临床诊疗标准推进落到实处。

mdt并不是用来解决脂肪肝、糖尿病这类普遍的公共危害问题的,而是应该更多地应用于疑难复杂等重要病例的诊疗。需要专家真正把脂肪肝这样一个需要多学科防治的知识融为一体,最后在基层和全科医生中进行普及和实施。这样可能更有利于糖尿病脂肪肝的预防和治疗。

在访谈最后,两位教授达成共识,一致认识糖尿病与脂肪性肝病间的交互,带来了一些非常值得探讨的问题,是时候讨论肝脏代谢和糖代谢间的交互作用,高度整合学科间的力量,为推动学科融合做出努力。

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